母乳顧問楊靖瑩醫師文章----母奶娃何時添加副食品 @ 心有靈犀一點通

靖瑩醫師兒女

母乳嬰兒何時添加副食品?
青年診所楊靖瑩醫師

近日有關母乳嬰兒何時添加副食品新聞引起不少哺乳家庭的疑惑，甚至造成不必要的恐慌，源自其中有些報導內容並不正確。

根據世界衛生組織(WHO)的定義，所謂“純母乳哺育(exclusive breastfeeing)”意指嬰兒的食物來源只有母乳，沒有其他食物或液體(包括水分)，但藥物、維生素/礦物質滴劑、口服補液鹽(oral rehydration salts，於急性腹瀉時補充使用)不在此限。

母乳是讓嬰兒健康成長與發展最理想的食物，哺乳亦促進母親的健康。世界衛生組織建議，嬰兒在六個月大時，除了持續哺乳以外，要開始給予適當的副食品，所謂適當的副食品指的是能提供足夠的熱量、蛋白質和微量元素(micronutrient，如維生素、鐵質等)以達到孩童的營養需求。這些食物的準備與給予必須符合安全衛生的方式以降低汙染，照顧者在餵食嬰兒時需要專⋯⋯注並鼓勵嬰兒進食。

嬰兒在從純母乳哺育的階段進入到能完全食用家庭食物的這段期間非常脆弱，這是許多嬰兒發生營養不良的時候，因此確保嬰兒在這個轉型階段得到適當和安全的副食品非常重要。國人常使用的大骨湯熬粥或吻仔魚稀飯並不是適當的副食品，其中所含的蛋白質與熱量通常不足，營養也不夠均衡。

2001年，WHO根據相關實證與專家諮詢會議的結論，將嬰兒添加副食品的時間由"4-6個月大"改為6個月大，理由包括：純母乳哺育六個月能降低嬰兒腸胃道感染的風險；與六個月前就開始給副食品的嬰兒相比，純母乳哺育至六個月的寶寶在身高與體重上並沒有差別；同時母親的月經較晚恢復，並且能較快恢復產前的體重。

另外，在3-6個月就開始吃穀片的孩子，身高、體重與頭圍都比純母乳哺育寶寶增加得少。

WHO也提醒，關於鐵值的報告很少，不過至少在開發中國家，健康的足月產嬰兒在沒有額外補充鐵的情況下，並沒有發現有影響嬰兒血液的狀況。但是在某些具有危險因子的嬰兒，例如胎兒的鐵儲積量不足(早產兒、低體重兒)，或是母親有貧血、姙娠高血壓與糖尿病的寶寶，在6個月大時發生缺鐵性貧血的風險較高。為預防嬰兒發生缺鐵性貧血，改善孕婦的鐵儲積，延遲剪斷臍帶，給予高風險嬰兒鐵劑的補充都是有效的方式。實證顯示，針對高風險寶寶給予鐵劑預防缺鐵性貧血的效果，比在六個月大前就給予副食品來的確實。

而對於某些嬰兒的生長變動和微量元素的缺乏，仍有待更多的研究。

目前美國小兒科醫學會的建議是純母乳哺育的嬰兒從4個月大開始，每天給予1mg/kg的鐵劑，直到添加適當的副食品。部分哺乳的嬰兒，若一半以上的奶量來自母乳，從4個月大起每天給予1mg/kg的鐵劑，直到添加適當的副食品。國民健康局近日亦已委託學者針對我國嬰兒的哺育方式與相關營養項目進行調查，未來將提出適合國人的建議參考。

同時也有學者建議針對低社經、早產、低體重、純母乳哺育4個月以上未補充鐵劑、使用不適當的副食品、飲用鮮奶、餵食困難、生長遲滯的嬰兒，應於1歲時檢查血紅素。

另一個有關維生素D的議題，維生素D除了與骨骼形成的過程有關之外，亦具有荷爾蒙、免疫系統的重要調節因子與抗癌的作用，缺乏維生素D可能是造成數種嚴重疾病的原因之一，例如多發性硬化症、風濕性關節炎、結核病、糖尿病等等。

身體的維生素D來源除了食物的攝取外，最主要是皮膚經過紫外光照射後體內自行合成。早在維生素D被發現以前，母乳已被認為具有防治嬰幼兒佝僂症的功效，目前已知，主要是維生素D和 25(OH)D的作用，尤其 25(OH)D是母乳中穩定的抗佝僂症活性(antirachitic activity)物質。

然而最近的研究顯示，哺乳嬰兒的維生素D缺乏有增加的趨勢，部分嬰兒發生營養性佝僂症，為什麼呢?學者發現這些案例主要發生在深色肌膚的純母乳寶寶身上，肇因於母親與嬰兒都缺乏日照。

當孕婦體內的維生素D濃度低下，胎兒的維生素D儲積量就低，母乳中的維生素D濃度也會過低，純母乳哺育的寶寶維生素D缺乏的風險就會增加。在美國有些區域已將檢驗孕婦的維生素D濃度列為產檢項目之一，並建議孕婦與哺乳婦女每日補充400IU甚至更高劑量的維生素D，因為如果哺乳中的母親缺乏日照、本身肌膚黝黑、維生素D補充不足，她的母乳中的維生素D濃度會很低。

現代人普遍缺乏日曬，尤其國人”一白遮三醜”的觀念，女性美白的風潮未曾稍歇，防曬措施十分周全，一方面固然降低紫外線對皮膚的傷害，另一方面卻也阻斷了體內維生素D合成的機會。而國人常見的習俗，4個月以下的嬰兒不出門，嬰兒也缺乏日照的情況下，無疑讓嬰兒體內的維生素D濃度不足的情況雪上加霜。　

美國小兒科醫學會於2008年建議，所有嬰兒(包含配方奶攝取量每日未達到1000cc的嬰兒)自出生後，每日補充400IU的維生素D直到青春期。台灣母乳哺育聯合學會與台灣兒科醫學會近年也針對這個部分提醒家長注意，也期待國健局的相關研究能盡快提出適合國人的建議參考。

簡單的說，懷孕婦女應注重自己的營養與身體狀況，才能提供胎兒足夠的營養庫存，哺乳期婦女應根據懷孕前和懷孕時的狀況給予適當的營養建議。健康的足月產嬰兒，母親營養均衡，哺乳順利，嬰兒喝到足夠的奶水，體重增加良好，那麼純母乳哺育6個月是安全的，過早給予副食品反而減少母乳的攝取，少了母乳的免疫保護等好處。

要使哺乳順利，母親必須得到足夠的協助與支持，包括讓母親瞭解奶水是如何分泌製造的、什麼是嬰兒正確的含乳與吸吮型態、如何觀察新生兒的想吃奶的行為、如何用輕鬆的姿勢哺乳、新生兒的餵食頻率與睡眠、家人如何支持等，母親才能製造出足夠的奶水。

至於添加副食品的時機，另一個考量是嬰兒個別的發展里程，當嬰兒頸部已經可以硬挺，扶持能維持坐姿，咀嚼時頭不會晃動，以湯匙餵食食物時，舌頭不會一直將食物頂出，對成人手中的食物出現興趣時，代表嬰兒可以開始嘗試其他食物，通常這些徵象出現在4~7個月大的嬰兒，如果這個時機出現在5個月多月大的嬰兒，此時開始給予副食品並無不可，但是早於4個月添加副食品就弊大於利了。

最好的副食品來源是"家庭食物"，而不是嬰兒食品罐頭。簡單的說就是家裡吃什麼，寶寶就跟著吃什麼(弄細碎一些就是)，不過前提是家裡的飲食必須符合均衡營養的原則。喝母乳的孩子，經由母乳的味道已經很熟悉母親的食物，比較不會排斥這些食物。

為增加鐵質的攝取，含鐵豐富之食物包括下列：動物性食品利用率較高，最佳鐵質來源是肝臟，其次是牡蠣、貝類、內臟類、瘦肉，而肉類中以紅色越深，含鐵量也愈多。乾豆及蔬菜是植物中鐵質最佳來源，其次如葡萄乾、紅棗、黑棗、全穀類，但此類食品含鐵量多可彌補利用率之不足。維生素Ｃ能增進鐵的吸收率，因此添加富含維生素C的蔬果也很重要。

母乳嬰兒在接觸副食品之後，仍應持續哺乳。這個階段的嬰兒發生感染及腹瀉的機會增加，母乳有著重要的保護功能，在寶寶生病時，母乳寶寶不容易脫水，好安撫，也恢復得較快。即便是到一歲以後，母奶仍有營養上的貢獻，一個針對15至18個月母奶寶寶的研究發現，在這段時間，母奶提供了70%的維生素A，40%的鈣質，37%的Vitamin B2。

母乳嬰兒應何時添加副食品？純母乳哺育階段，哺乳順利，嬰兒生長良好，待六個月大再開始添加副食品並無不妥，不要因為擔心嬰兒過敏或其他理由而延遲給予副食品，副食品的添加最遲於寶寶六個月大就要開始進行。如果嬰兒不只生長良好，神經學發展也成熟，稍微提前開始也無妨。需要特別注意的是哺乳有困難或生長不如預期的嬰兒，建議家長善用嬰幼兒健康檢查門診的機會，由專業的小兒專科醫師評估嬰兒的生長發育與發展情況，給予適當的營養建議，包括協助母親增加奶水、評估嬰兒是否需要額外添加營養素如鐵劑等等，根據母親與嬰兒的狀況給予個別化的營養建議是最理想的。
同時副食品的製備一定要符合嬰兒的營養需求，含有足夠的蛋白質、熱量和營養素，避免因不適當的副食品反而有害而無益了。